◆◆◆ 平成28年3月6日(日) 開催！ ≪ まちとむら交流会 in 朝倉 ≫ のご案内 ◆◆◆
定員に達したため、受付を終了させて頂きました。
◆◆◆ 体験プログラム ◆◆◆
◆◆◆ 参加申込み ◆◆◆
定員に達したため、受付を終了させて頂きました。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ、「申込み内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面に進みます。

※ 体験プログラムは、体験したいものを第3希望までお選び下さい。
    定員の都合上、希望に添えない場合もありますので、ご了承願います。
※ FAXでも受付しております。FAXで申込みされる場合は、チラシ(PDFファイル)をダウンロードしてご利用下さい。
代表者の方
お名前
お住所
TEL
FAX
メールアドレス
（再度入力）
交通手段 送迎バスを希望(JR博多駅)
送迎バスを希望(JR小倉駅)
公共交通機関
自家用車
参加される方の情報
お名前 性別 大人/子供(年齢) 体験プログラムの希望
男性　女性 大人　子供（） (第一希望)
(第ニ希望)
(第三希望)
男性　女性 大人　子供（） (第一希望)
(第ニ希望)
(第三希望)
男性　女性 大人　子供（） (第一希望)
(第ニ希望)
(第三希望)
男性　女性 大人　子供（） (第一希望)
(第ニ希望)
(第三希望)
男性　女性 大人　子供（） (第一希望)
(第ニ希望)
(第三希望)
通信欄 ※ 所属する団体などありましたら、教えて下さい。その他、お問合せなどありましたら記入下さい。
  
定員に達したため、受付を終了させて頂きました。
個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、申込み受付および確認のために利用します。
  2. また、イベントの記録・報告の際に、個人を特定できない形で、参加申込み頂いた方の
    参加者属性の集計に使用させて頂きます。